Conditions d'obtention des participations complémentaires discretionnaires offertes pour les clients d'Helsana

CONTRIBUTIONS AUX REDRESSEMENTS DE DENTS (APPAREILS DENTAIRES) ET À D’AUTRES FRAIS DE TRAITEMENTS DENTAIRES DES ENFANTS

75 % des frais de dentiste des enfants jusqu’à leur 18e anniversaire:

PRO LIFE prend en charge 75 % des coûts pour les soins dentaires tels que traitement des caries, contrôles, hygiène dentaire et bien plus encore sans limite de montant, sans assurance dentaire supplémentaire onéreuse.

90 % des frais de redressement des dents/appareils dentaires jusqu’au 20e anniversaire:

En complément des prestations de la caisse-maladie partenaire Helsana, PRO LIFE prend de plus en charge 15 % des coûts de traitement orthodontique, sans limite de montant. 75 %, jusqu’à concurrence de CHF 10 000.– par année civile, sont généralement pris en charge par l’assurance complémentaire TOP ou COMPLETA. Les traitements orthodontiques sont ainsi parfaitement couverts à 90 %.

Conditions applicables aux soins dentaires à partir du 01.01.2025

Les conditions de couverture suivantes s’appliquent au 1er janvier 2025 aux membres qui ont adhéré entre le 1er février 2017 et aujourd’hui: Au moment des soins, l’enfant doit être activement assuré au moins dans l’assurance complémentaire TOP ou COMPLETA et, de plus, un parent doit avoir assuré au moins un produit d’assurance (assurance de base selon la LAMal ou assurance(s) complémentaire(s) selon la LCA) dans le contrat PRO LIFE chez Helsana. L’assurance de base obligatoire selon la LAMaln’est pas obligatoire.

Les conditions suivantes s’appliquent à partir du 1er janvier 2025 aux membres qui ont adhéré à l’association PRO LIFE avant le 1er février 2017: Au moment des soins, l’enfant doit avoir une assurance complémentaire TOP ou COMPLETA active (l’inclusion de l’assurance de base obligatoire selon la LAMal n’est pas obligatoire) dans le contrat PRO LIFE chez Helsana. Néanmoins, dans ce cas, il n’est pas nécessaire qu’un parent ait assuré un produit d’assurance actif dans le contrat PRO LIFE chez Helsana.

Conditions applicables aux soins dentaires jusqu’au 31.12.2024

Adhésions à partir du 01.02.2017: Au moment des soins, l’enfant doit avoir activement à la fois l’assurance de base obligatoire selon la LAMal et au moins l’assurance complémentaire TOP ou COMPLETA dans le contrat PRO LIFE chez Helsana et, de plus, un parent doit avoir au moins un produit d’assurance actif dans le contrat PRO LIFE chez Helsana.

Adhésions avant le 01.02.2017: Au moment des soins, au moins une assurance complémentaire active TOP ou COMPLETA combinée à une assurance de base obligatoire selon la LAMal est exigée pour l’enfant dans le contrat PRO LIFE chez Helsana afin de remplir les conditions.

Généralités

Délai de carence: Un délai de carence d’un an à partir du début de l’adhésion à l’association s’applique à toutes les contributions complémentaires pour soins dentaires. Cela signifie que les contributions complémentaires pour soins dentaires sont versées au plus tôt à partir du 13e mois d’adhésion.

Adhésion: C’est la date de signature de la demande ou la date de conclusion en ligne qui fait foi.

Conditions particulières d’assurance: Les réserves/exclusions décidées par notre caisse-maladie partenaire Helsana n’ont aucune influence sur le versement des contributions complémentaires volontaires de PRO LIFE, dans la mesure où les conditions de couverture énoncées ci-dessus sont remplies au moment des soins.

Prestations exclues

Les prestations suivantes sont exclues dans tous les cas:

Odontostomatologie biologique curative et régénératrice (traitements par émission de rayons laser, plasma sanguin, injections thérapeutiques, etc.)

Prothèses dentaires fixes et les soins dentaires associés: couronnes, bridges, implants, veneers (cosmétiques dentaires), empreintes optiques (Cerec), inlay/outlay, facettes en céramique et en porcelaine, etc. (excepté les fourreaux en alu, lesmanchons protecteurs et les couronnes en acier, les implants dentaires/fente labio-palatine)

Prothèses amovibles, y compris leur pose et les soins dentaires y associés (prothèses intégrales ou partielles, etc.)

Médicaments et matériel prophylactique

Narcose (excepté l’anesthésie sous gaz hilarant)

Frais d’hospitalisation (y. c. occupation de lits, soins prodigués par du personnel non médical, indemnités de déplacement, etc.)

Frais de port et d’expédition

Rendez-vous manqués à des séances

Blanchissement des dents, cosmétique dentaire (bleaching/houttières) et bijoux dentaires

Accidents dentaires (pris en charge par l’assurance de base obligatoire ou par l’assurance-accidents)

Soins dentaires remboursés par l’assurance obligatoire des soins BASIS

Odontostomatologie alternative (kinésiologie, acupuncture, etc.)

ALLOCATION DE NAISSANCE/CADEAU EN ESPECES À LA NAISSANCE

Au moment de la naissance, l’un des parents de l’enfant doit détenir un produit d'assurance active auprès de notre assurance-maladie partenaire depuis au moins six mois dans le contrat PRO LIFE. L’enfant doit être couvert dans le contrat PRO LIFE par l’assurance de base obligatoire selon la LAMal dès sa naissance. Si toutes les conditions sont remplies, PRO LIFE offre la somme de CHF 400.– par nouveau-né. L’annonce prénatale ou postnatale de l’enfant doit impérativement s’effectuer via PRO LIFE et non directement via la caisse-maladie partenaire.

PRIME D’ADOPTION/CADEAU EN ESPECES À L’OCCASION D’ADOPTIONS

Le cadeau est offert à nos membres qui adoptent un enfant de moins de six ans. Un certificat d’adoption doit impérativement être disponible et au moment de l’adoption, l’un des parents de l’enfant doit détenir un produit d'assurance active dans le contrat PRO LIFE, souscrite auprès de notre caisse-maladie partenaire depuis au moins six mois. L’enfant doit être couvert dans le contrat PRO LIFE par l’assurance de base obligatoire selon la LAMal à la prochaine date possible. Si toutes les conditions sont remplies, PRO LIFE offre la somme de CHF 400.– par enfant adopté. Le versement est effectué au plus tôt lorsque, dans le contrat PRO LIFE, l’assurance de base obligatoire selon la LAMal de l’enfant adopté souscrite auprès de notre caisse-maladie partenaire est en vigueur.

RÉDUCTIONS POUR FAMILLES NOMBREUSES DE PLUS DE QUATRE ENFANTS

PRO LIFE prend à sa charge les primes de l’assurance de base obligatoire selon la LAMal (sans les cotisations de membres et sous déduction des subventions cantonales et/ou autres réductions consenties sur les primes) en faveur/à partir du cinquième enfant et de chaque enfant de moins de 18 ans, ne disposant encore d’aucun revenu personnel et vivant sous le même toit que le reste de la famille. Les salaires d’apprentis, les revenus d’occupations à temps partiel et analogues sont pris en considération en tant que revenu annuel brut de CHF 6 500.– par année civile. Dans le contrat PRO LIFE, les enfants et au moins l’un des parents doivent détenir au moins une assurance de base obligatoire selon la LAMal active, souscrite auprès de notre caisse-maladie partenaire. Les prestations sont exclusivement remboursées au tarif enfants (tranche d’âge jusqu’à 18 ans). Les familles paient le montant de primes indiqué sur le décompte établi par notre partenaire assureur et se voient créditer par PRO LIFE la réduction pour familles nombreuses l’année consécutive à la réception de leur demande y afférente au moyen du formulaire ad hoc, sous réserve que celle-ci lui soit parvenue dans le délai imparti. Le formulaire de demande est à requérir auprès de PRO LIFE.

RÈGLES GÉNÉRALES

Les contributions complémentaires volontaires de PRO LIFE ne doivent pas être confondues avec les prestations d’assurance de la caisse-maladie partenaire. PRO LIFE les accorde à bonne conformité avec la vocation altruiste de l’association et en se fondant sur ses statuts en vigueur. Toutes les participations discrétionnaires sont réservées aux seuls membres de l’association. Le critère déterminant pour leur octroi est la date du traitement de la demande ou celle de l’événement (naissance ou adoption). Les demandes de remboursement doivent être déposées au plus tard dans un délai de deux ans à compter de la date du traitement. Les demandes de remboursement, liées à des traitements dont la date remonte à plus de deux années civiles à la date de dépôt, ne peuvent plus être traitées. Les cotisations de membres impayées sont défalquées du montant des allocations.

Abréviation employée
LAMal: loi fédérale sur l’assurance maladie
LCA: loi sur le contrat d’assurance

Retour à l’aperçu